トリプルワーミーとは？NSAIDs・ARB・利尿薬の併用で急性腎障害に注意

高血圧や心不全の治療中に、整形外科などから痛み止めが追加された――。

よくある処方ですが、次の3種類が重なると、急性腎障害（AKI）のリスクが高まることがあります。

• ACE阻害薬またはARB
• 利尿薬
• NSAIDs

この組み合わせは、「トリプルワーミー（Triple Whammy）」と呼ばれています。

今回は、腎機能が悪化する仕組みと、薬局で確認したいポイントを整理します。

トリプルワーミーに該当する薬

薬の種類	主な薬剤例
ACE阻害薬・ARB	エナラプリル、イミダプリル、ロサルタン、カンデサルタン、テルミサルタンなど
利尿薬	フロセミド、アゾセミド、トリクロルメチアジド、スピロノラクトンなど
NSAIDs	ロキソプロフェン、イブプロフェン、ジクロフェナク、セレコキシブなど

セレコキシブなどのCOX-2選択的阻害薬もNSAIDsに含まれます。

当然のことながら、プレミネント、エカード、コディオ、ミコンビなど、ARBと利尿薬が1錠になった配合剤にも注意が必要です。

なぜ腎機能が悪化するのか

腎臓が血液をろ過するためには、糸球体内の圧力を一定に保つ必要があります。

しかし、3剤が重なると次の変化が起こります。

つまり、腎臓に入る血液が減り、出口側の圧力も保てなくなることで、GFRが急激に低下しやすくなります。

NSAIDs追加後の早期に注意

約48万人を対象とした研究では、トリプルワーミーによって急性腎障害の発生率が約31％上昇しました。

特に併用開始から30日以内はリスクが高く、発生率は約1.82倍でした。

さらに、日本のJADERを用いた研究では、トリプルワーミーによる急性腎障害の発症中央値は8日でした。

NSAIDsを追加した後は、特に最初の2週間に注意が必要です。

特に注意したい患者

次のような患者では、急性腎障害のリスクが高まります。

普段は問題なく服用できていても、脱水が加わることで急に腎機能が悪化する可能性があります。

市販の痛み止めにも注意

トリプルワーミーは、複数の医療機関から処方された薬だけでなく、市販薬によって完成することもあります。

特に確認したいのは、

• ロキソプロフェン
• イブプロフェン
• NSAIDsを含む総合感冒薬

などです。

「市販の痛み止めや風邪薬を飲んでいませんか？」と具体的に確認しましょう。

薬局で確認したいポイント

ACE阻害薬・ARBと利尿薬を服用している患者にNSAIDsが追加された場合は、次の項目を確認します。

• 腎機能やカリウム値
• NSAIDsの必要性と処方日数
• 下痢、嘔吐、発熱の有無
• 食事・水分摂取量
• 尿量の低下
• 浮腫や息苦しさ
• 他院処方や市販薬との重複

NSAIDsが必要な場合は、可能な範囲で低用量・短期間とし、患者背景に応じて腎機能や電解質の再検査を検討します。

患者への説明

患者には、次のように伝えると分かりやすいでしょう。

血圧やむくみの薬を飲んでいる方が、一部の痛み止めを重ねると、特に脱水時に腎臓へ負担がかかることがあります。
市販の痛み止めや風邪薬を購入するときも、現在の薬を薬剤師に見せてください。

また、

• 尿が明らかに少ない
• 強いだるさ
• 吐き気や食欲低下
• 立ちくらみ
• 急な浮腫や息苦しさ
• 下痢や嘔吐で水分が取れない

といった症状があれば、早めに医療機関へ相談するよう説明します。

なお、心不全などで水分制限を受けている患者もいるため、単純に「水分をたくさん取る」とは指導せず、脱水を避けることを基本とします。

まとめ

トリプルワーミーとは、

ACE阻害薬またはARB　＋　利尿薬　＋　NSAIDs

の組み合わせによって、急性腎障害のリスクが高まる状態です。

特に注意したいのは、NSAIDsを追加した直後と、下痢・嘔吐・発熱・食欲低下などによる脱水時です。

薬局では、処方薬だけでなく、ARB・利尿薬配合剤や市販の痛み止めまで確認することが重要です。

「降圧薬と利尿薬を服用している患者に、NSAIDsが追加された」

この処方を見たときにトリプルワーミーを思い出すことが、急性腎障害の予防につながります。

参考文献

1. Lapi F, et al. BMJ. 2013;346:e8525.
2. Dreischulte T, et al. Kidney Int. 2015;88:396-403.
3. Kunitsu Y, et al. PLOS ONE. 2022;17:e0263682.